Rút ống nội khí quản là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Giới thiệu về rút ống nội khí quản

Rút ống nội khí quản (tiếng Anh: extubation) là quá trình loại bỏ ống nội khí quản đã được đặt vào khí quản bệnh nhân trước đó nhằm duy trì thông khí. Ống nội khí quản thường được sử dụng trong các tình huống bệnh nhân không thể tự thở hiệu quả, ví dụ như trong gây mê phẫu thuật, suy hô hấp cấp, hoặc các tình huống cấp cứu hồi sức khác.

Việc rút ống không đơn thuần chỉ là thao tác kỹ thuật, mà còn là kết quả của một quá trình đánh giá và chuẩn bị kỹ lưỡng nhằm đảm bảo bệnh nhân có khả năng tự duy trì hô hấp một cách an toàn. Đây là một trong những cột mốc lâm sàng quan trọng nhất trong chăm sóc bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực (ICU) hoặc phòng hậu phẫu.

Nếu thực hiện quá sớm, rút ống nội khí quản có thể gây suy hô hấp, cần đặt lại ống và tăng nguy cơ biến chứng như viêm phổi bệnh viện hoặc tổn thương đường thở. Ngược lại, rút ống quá muộn cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, teo cơ hô hấp, tổn thương thanh quản và thời gian nằm viện kéo dài.

Chỉ định rút ống nội khí quản

Quyết định rút ống nội khí quản không chỉ dựa trên thời gian thở máy, mà dựa trên việc đánh giá khả năng bệnh nhân tự duy trì hô hấp. Một số tiêu chí lâm sàng và sinh lý quan trọng thường được sử dụng để xác định khả năng rút ống bao gồm:

• Thở tự nhiên ổn định với hỗ trợ tối thiểu từ máy thở
• Ý thức tỉnh táo, có khả năng bảo vệ đường thở
• Phản xạ ho và nuốt đầy đủ
• Khí máu động mạch trong giới hạn cho phép

Bên cạnh đó, một số chỉ số cụ thể được dùng để hỗ trợ quyết định lâm sàng:

Thông số	Ngưỡng an toàn
Rapid Shallow Breathing Index (RSBI)	< 105
Áp lực hít vào tối đa (MIP)	< -20 cmH2O
PEEP	≤ 5 cmH2O
FiO2	≤ 0.4

Đánh giá này thường đi kèm thử nghiệm thở tự nhiên (Spontaneous Breathing Trial - SBT) kéo dài khoảng 30 đến 120 phút, để xác nhận bệnh nhân có khả năng duy trì hô hấp mà không cần trợ giúp từ máy thở.

Tiêu chuẩn đánh giá trước khi rút ống

Trước khi tiến hành rút ống, bác sĩ cần kiểm tra và đảm bảo bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn cơ bản về lâm sàng và khí máu. Những tiêu chuẩn này giúp xác định nguy cơ thất bại sau rút ống là thấp, từ đó tránh phải tái đặt ống nội khí quản – một tình huống có thể làm gia tăng tỷ lệ tử vong.

• SpO₂ ≥ 90% với FiO₂ ≤ 0.4
• pH máu ≥ 7.35 và PaCO₂ không tăng nhiều
• Nhịp thở < 35 lần/phút
• Không có dấu hiệu suy hô hấp (co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái)

Các yếu tố bổ sung cần được đánh giá bao gồm mức độ bài tiết đàm nhớt, khả năng ho khạc, chức năng nuốt và mức độ đáp ứng thần kinh (thường dựa vào thang điểm Glasgow ≥ 8 hoặc có phản xạ nuốt đầy đủ).

Ngoài ra, một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (như người già, bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD, hoặc bệnh nhân có tổn thương thần kinh) có thể cần đánh giá bổ sung như đo thể tích khí lưu thông (VT), áp lực hô hấp tối đa và theo dõi khí máu lặp lại.

Quy trình rút ống nội khí quản

Rút ống nội khí quản là một thủ thuật phải được thực hiện trong điều kiện vô trùng và có đầy đủ phương tiện cấp cứu, phòng ngừa biến chứng. Quá trình này không chỉ yêu cầu kỹ năng lâm sàng mà còn sự phối hợp tốt giữa bác sĩ, điều dưỡng và thiết bị hỗ trợ.

Các bước thực hiện bao gồm:

1. Kiểm tra đầy đủ tiêu chuẩn rút ống và chuẩn bị sẵn oxy, dụng cụ đặt lại ống nếu cần
2. Hút sạch dịch đàm trong ống nội khí quản và vùng hầu họng
3. Cho bệnh nhân thở oxy hoặc hỗ trợ áp lực dương nhẹ (CPAP) trước khi rút ống
4. Tháo băng cố định ống, hướng dẫn bệnh nhân hít sâu và rút ống trong thì hít vào
5. Ngay sau rút ống, đặt mặt nạ oxy hoặc HFNC để hỗ trợ hô hấp

Thời điểm rút ống tốt nhất là khi bệnh nhân tỉnh táo, chưa ăn uống và trong tư thế ngồi hoặc nửa nằm. Việc rút ống nên được giám sát liên tục ít nhất 30 phút đầu sau thủ thuật để phát hiện sớm các dấu hiệu suy hô hấp hoặc tắc nghẽn đường thở.

Trong trường hợp nguy cơ phù thanh môn sau rút ống (ví dụ sau thời gian thở máy dài ngày), có thể dùng corticosteroid liều thấp (dexamethasone) 6–12 giờ trước rút ống để giảm nguy cơ biến chứng.

Biến chứng sau rút ống

Sau khi rút ống nội khí quản, một số biến chứng có thể xuất hiện do thay đổi đột ngột trong cơ chế hô hấp hoặc tổn thương đường thở do ống gây ra. Các biến chứng này có thể nhẹ nhưng cũng có thể nguy hiểm đến tính mạng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời.

Những biến chứng thường gặp bao gồm:

• Suy hô hấp trở lại do mỏi cơ hô hấp hoặc nguyên nhân bệnh lý chưa được giải quyết hoàn toàn
• Phù nề thanh quản hoặc hẹp đường thở do kích ứng cơ học
• Co thắt thanh môn gây khó thở thì hít vào
• Viêm phổi do hít sặc, đặc biệt khi phản xạ nuốt chưa phục hồi

Một số dấu hiệu cảnh báo cần theo dõi liên tục ngay sau rút ống:

Dấu hiệu	Ý nghĩa lâm sàng
SpO2 giảm < 90%	Thiếu oxy mô, nguy cơ suy hô hấp
Thở rít, co kéo cơ hô hấp phụ	Tắc nghẽn thanh quản
Thở nhanh > 35 lần/phút	Mỏi cơ hô hấp
Thay đổi tri giác	Giảm oxy não

Theo nghiên cứu của Thille và cộng sự (2016), tỷ lệ thất bại rút ống dao động 10–20%, và nếu phải đặt lại ống, nguy cơ tử vong tăng gấp đôi so với rút ống thành công.

Các yếu tố nguy cơ thất bại khi rút ống

Thất bại rút ống thường do đường thở không đủ bảo vệ hoặc khả năng hô hấp độc lập chưa hoàn toàn phục hồi. Việc nhận diện yếu tố nguy cơ giúp bác sĩ đưa ra chiến lược can thiệp tốt hơn.

• Bệnh nhân lớn tuổi (≥ 65 tuổi) có dự trữ hô hấp kém
• Bệnh lý tim phổi như COPD, hen phế quản, suy tim sung huyết
• Thời gian thở máy kéo dài > 7 ngày, dẫn đến yếu cơ hô hấp
• Suy dinh dưỡng hoặc rối loạn điện giải như hạ kali, hạ phospho
• Tri giác suy giảm, rối loạn phản xạ bảo vệ đường thở

Một số thang điểm lâm sàng đã được đề xuất để dự đoán nguy cơ thất bại rút ống, ví dụ: đánh giá chất lượng ho, thử nghiệm rò khí đường thở (cuff leak test) để tiên lượng phù thanh quản, và theo dõi tải lượng CO₂ trước và sau thử nghiệm SBT.

Chiến lược phòng ngừa thất bại

Để cải thiện tỷ lệ thành công, các biện pháp can thiệp dự phòng được áp dụng trước, trong và sau rút ống. Những chiến lược quan trọng bao gồm:

• Thực hiện Spontaneous Breathing Trial (SBT) để đánh giá khả năng tự thở
• Làm sạch đường thở tối ưu trước khi rút ống
• Sử dụng corticosteroid dự phòng phù thanh môn ở bệnh nhân nguy cơ cao
• Cho bệnh nhân ở tư thế đầu nâng 30–45° nhằm giảm hít sặc

Đối với bệnh nhân có rối loạn nuốt, đánh giá chức năng nuốt và điều chỉnh chế độ ăn phù hợp cần được xem là quy trình bắt buộc. Ngoài ra, phục hồi chức năng hít thở bằng các bài tập cơ hô hấp cũng giúp giảm gánh nặng thông khí sau rút ống.

Vai trò của các công nghệ hỗ trợ sau rút ống

Các kỹ thuật hỗ trợ hô hấp không xâm lấn đã góp phần đáng kể trong việc giảm tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản. Tùy vào tình trạng bệnh nhân, các phương tiện hỗ trợ có thể được sử dụng ngay sau rút ống:

• HFNC (High-Flow Nasal Cannula): cải thiện trao đổi khí, tăng độ ẩm và giảm công thở
• NIV (Non-Invasive Ventilation): hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp mạn
• CPAP: giúp duy trì áp lực đường thở và ngăn xẹp phổi

Trong một nghiên cứu bởi Frat và cộng sự được công bố trên tạp chí New England Journal of Medicine, HFNC chứng minh hiệu quả vượt trội trong hỗ trợ bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy sau rút ống, đặc biệt với nhóm bệnh nhân tại ICU.

Công nghệ theo dõi hô hấp liên tục như capnography và theo dõi dao động áp lực đường thở cũng đang được quan tâm nhằm phát hiện sớm nguy cơ suy hô hấp tái phát.

So sánh rút ống chủ động và rút ống thất bại

Rút ống chủ động (planned extubation) diễn ra khi tất cả tiêu chuẩn rút ống đã được xác lập rõ ràng và bệnh nhân hoàn toàn sẵn sàng tự thở. Ngược lại, rút ống thất bại (failed extubation) được định nghĩa là phải đặt lại ống nội khí quản trong vòng 48–72 giờ sau rút ống.

Hậu quả của thất bại rút ống bao gồm:

• Tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy
• Thời gian lưu ICU kéo dài và chi phí điều trị cao hơn
• Gia tăng nguy cơ tổn thương thanh quản và đường thở
• Tăng tỷ lệ tử vong

Do đó, ưu tiên rút ống đúng thời điểm và chuẩn bị đầy đủ là chìa khóa hạn chế tối đa biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.

Kết luận

Rút ống nội khí quản là một quy trình quan trọng và phức tạp trong chăm sóc bệnh nhân thở máy. Việc đánh giá chính xác khả năng tự thở, nhận diện các yếu tố nguy cơ và áp dụng các biện pháp hỗ trợ đúng thời điểm giúp nâng cao tỷ lệ thành công. Xu hướng hiện nay trong hồi sức tập trung vào tối ưu hóa phân tầng nguy cơ và tích hợp công nghệ hỗ trợ hô hấp để đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân sau rút ống.

Mọi quyết định rút ống cần được cá thể hóa, phụ thuộc trên bằng chứng lâm sàng, và có sự theo dõi sát sao của đội ngũ hồi sức chuyên nghiệp.

Tài liệu tham khảo

1. Thille, A. W., et al. (2016). Predictors of extubation failure in ICU patients. Critical Care. Link
2. Frat, J. P., et al. (2015). High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. NEJM. Link
3. Navalesi, P., et al. (2018). Insights into high-flow nasal cannula therapy. Chest. Link
4. MacIntyre, N. R. (2001). Guidelines for weaning from ventilatory support. Respiratory Care. Link
5. Boles, J. M., et al. (2007). Weaning from mechanical ventilation. European Respiratory Journal. Link